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2023年10月11日15时50分左右，位于天津市西青区大寺镇青泊洼一处养殖水塘，天津市凯润淡水养殖有限公司的两名员工驾驶小船在养殖水塘捕虾过程中发生一起淹溺事故，造成其中一名员工死亡。直接经济损失人民币145万元整（不含事故罚款）。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）和《天津市安全生产条例》等法律法规，经区政府批准，由区应急局牵头成立天津市凯润淡水养殖有限公司“10·11”淹溺事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由区应急局、区农业农村委、区总工会、公安西青分局、区人社局、大寺镇政府派人组成，履行事故调查组职责，进行事故调查，并邀请西青区纪委监委、西青区人民检察院参加。调查组组长由区应急局局长何凤辉担任。

市领导同志批示：请西青区政府妥处善后并压实自身和企业安全生产责任。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、检测鉴定和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范及整改措施建议。

一、基本情况

（一）事故单位情况

天津市凯润淡水养殖有限公司，企业类型：有限责任公司，注册地：西青区王稳庄镇小孙庄村，法定代表人：孙少起，注册资本：360万元（叁佰陆拾万元）人民币，成立日期：1999年5月12日，营业期限：1999-05-12至2029-05-11 ，统一社会信用代码：91120111712887850B，行业类别：养殖业。经营范围：淡水养殖；奶牛养殖（不含种畜）；食用菌种植；蔬菜种植；水产养殖、食用菌种植技术的咨询、服务、推广；会议及展览服务；房屋租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）事故现场勘查和调查取证情况

1. 事故船只情况

事故船只系天津市凯润淡水养殖有限公司所有，有关情况如下：

（1）船只的来源、技术参数及用途。事故船只由天津市凯润淡水养殖有限公司自行购入，船身总长410cm，中宽128cm，深（中部）36cm，船中仓分为3个隔位，中间隔位长154cm，船体自重约60kg。事发船尾搭配螺旋桨推进器0.2KW，推进速度约2km/h。该船船体无限载标识，制造年份不祥，荷载量不详，安全吃水深度未知，无相关产品说明书及合格证，用于日常养殖水域水上作业。

（2）船只状况。该船只日常无渗水漏水情况，事故发生前后均可正常使用。

2. 事故水域情况

发生事故水域为养殖场北3坑，为非通航水域，水面宽阔，水面表层无明显流速，经测量，该水域长167米，宽150米，水域面积约37亩，落水处水深约2米。

3. 其他设备情况

事发时船上有用于盛放捕获虾的虾箱及捕虾用地笼。

4. 气象情况

2023年10月11日，星期三，天气：多云，东南风，风向角度:135°风力1-3级，风速:16km/h，全天气温12℃~16℃，气压值：1025，降雨量：0.0mm，相对湿度：57%，能见度:25km。

二、事故经过及应急救援情况

（一）事故经过

2023年10月11日，工人按照计划开展捕虾作业，上午8时左右，天津市凯润淡水养殖有限公司养殖工史洪全与天津市凯润淡水养殖有限公司喂鱼工朱茹清一起在北3坑下地笼，下午15时左右，史洪全到北3坑帮忙起地笼，此时，天津市凯润淡水养殖有限公司员工方立见（本次事故死者）、天津市凯润淡水养殖有限公司技术吕宝勇在岸边过磅卖虾，卖虾工作结束时，史洪全准备开船继续收地笼，方立见见状要求和史洪全一同前去收地笼，随后二人便开始收地笼作业，当收起约十几个地笼时，两人感觉船只装载已满，便从鱼坑南侧往北侧返回。此时，方立见位于船头，史洪全位于船尾负责开船（电动挂桨机），返回至池塘中央位置时，由于船只装载过重吃水线较深，船只前进过程中水不断漫入船舱，因船舱内摆放的地笼遮挡，未能及时发现船舱进水情况，当方立见发现进水时，船舱内积水已较多，方立见见状试图通过往船尾移动来控制船体平衡，在其慌忙移动过程中船体失衡导致进水加剧，方立见与史洪全二人见船即将沉没便决定跳船自救，二人跳船后便往距离最近的增氧机处游（距沉船位置约40m），15时50分左右，史洪全率先游到增氧机位置，发现方立见在离增氧机约20m位置处溺水，水面上仅可观察到头顶，事故发生。

（二）应急救援情况

事故发生后，史洪全呼救，听见呼救声后吕宝勇和朱茹清拿着船篙撑着船先来到史洪全处，史洪全告知自己暂时安全，让先去救方立见，随后朱茹清潜入水中搜寻方立见，二人将方立见救上船后，在船上立即对方立见实施控水和心肺复苏。在此期间，天津市凯润淡水养殖有限公司守夜员陈向军拿着游泳圈游到史洪全那里，给史洪全一根绳子，随后陈向军游回岸边并用绳子将史洪全拉到岸上。陈向军将史洪全扶到路边后便拨打了119（15时52分）和120（15时53分），119率先到达现场，到达现场后对方立见进行心肺复苏，随后120到达，对方立见进行现场检查急救，经抢救无效现场确认其死亡。本次事故应急救援工作反应迅速，处置基本合理。

（三）事故上报情况

事故发生后企业负责人孙少起得知消息，拨打110报警，并拨打119、120救援；19时38分，大寺镇经向企业核实后电话报告西青区应急局；20时28分，大寺镇将事故书面上报西青区应急局；20时28分，西青区应急局将事故情况电话上报天津市应急局，20时52分，西青区应急局将事故情况书面上报天津市应急局。天津市凯润淡水养殖有限公司在该起事故中存在迟报问题。

三、人员伤亡情况及死亡结论

死者：方立见，男，汉族，38岁，山东德州市人，学历：初中文化，日常负责天津市凯润淡水养殖有限公司车辆驾驶（挖掘机、装载车）、维修增氧机，出虾季人手不够时会帮助出虾。

法医学尸体检验鉴定书（津公西技鉴字〔2023〕第00395号）鉴定意见：方立见符合生前溺水死亡。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

史洪全和方立见在养虾池中驾驶船只进行捕虾作业时，船只行进中因装载过重池内水不断漫入船舱，由于地笼遮挡二人疏于观察未及时处置，在弃船自救过程中方立见发生溺水，是本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1. 天津市凯润淡水养殖有限公司安全生产主体责任落实不到位，未建立安全生产责任制，安全生产管理制度不符合公司工作实际，未制定详细可操作的安全操作规程。

2. 天津市凯润淡水养殖有限公司未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，对涉水作业的淹溺风险辨识不到位，未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

3. 天津市凯润淡水养殖有限公司未给水上作业人员提供救生衣等劳动防护用品并监督、教育水上作业人员按照使用规则佩戴、使用。

4. 天津市凯润淡水养殖有限公司生产安全事故隐患排查治理制度落实不到位，未采取管理措施及时发现并消除存在的上述事故隐患。

（三）事故性质

经事故调查组认定，天津市凯润淡水养殖有限公司“10·11”一般淹溺事故是一起生产安全责任事故。该起事故存在迟报问题。

五、处理建议

（一）司法机关处理建议

天津市公安局西青分局于2023年11月10日对该起重大责任事故案立案侦查。

（二）对责任单位处理建议

天津市凯润淡水养殖有限公司

天津市凯润淡水养殖有限公司未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未能及时发现并消除作业现场的事故隐患；未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未能提供并有效监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条、第四十五条的规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由西青区应急管理局对天津市凯润淡水养殖有限公司处以罚款人民币40万元整（肆拾万元整）的行政处罚。

（三）对相关责任人处理的建议

孙少起，作为天津市凯润淡水养殖有限公司法定代表人，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（三）（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，处以上一年年收入40%的行政处罚；事故发生后未按照规定及时上报负有安全生产监督管理职责的部门，违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款的规定，处以上一年年收入60%的行政处罚，建议由西青应急管理局对孙少起合并处以上一年（2022年）年收入100%计人民币64176元整（陆万肆仟壹佰柒拾陆元整）的行政处罚。

六、事故防范措施建议

（一）天津市凯润淡水养殖有限公司

天津市凯润淡水养殖有限公司要深刻吸取事故教训，必须严格遵守《中华人民共和国安全生产法》和其他有关安全生产的法律、法规，切实履行企业安全生产主体责任，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动保护用品，教育员工在驾驶船进行水上作业时严禁过载，谨慎驾驶并勤于观察船只运行状况，认真分析评估作业场所存在的危险因素，提出有效的防范措施和事故应急措施，完善技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，杜绝类似事故再次发生。企业负责人要严格遵照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》要求，确保一旦发生生产安全事故，及时、如实、准确上报事故。

（二）政府部门

1. 大寺镇政府

要继续深入贯彻执行安全生产十五条措施，严格落实属地政府安全生产责任，以案为鉴，加大对辖区内农业养殖业检查力度，倒逼相关企业落实安全生产主体责任。

2. 区农业农村委

严格遵照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，进一步落实好行业监管责任，按照本单位“三定方案”中明确的安全生产职责，加大对辖区内农业养殖行业监管力度，着重加强涉水作业的安全监管检查工作，坚决防范遏制此类事故再次发生。