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2023年2月14日12时21分左右，位于天津市西青区储源道19号的天津大桥龙兴焊接材料有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。直接经济损失人民币121万元整（壹佰贰拾壹万元整）（不含事故罚款）。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令493号）和《天津市安全生产条例》等法律法规，经区政府批准，2023年2月22日由区应急管理局牵头组织成立了天津大桥龙兴焊接材料有限公司“2·14”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由区应急局、区总工会、区工信局、区人社局、公安西青分局、大寺镇政府派员组成，履行事故调查组职责，开展事故调查工作，并邀请西青区纪委监委参加。调查组组长由区应急管理局局长何凤辉担任。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

天津大桥龙兴焊接材料有限公司，企业类型：有限责任公司，注册地：天津市西青区储源道19号，法定代表人：李洪全，注册资本：叁亿陆仟贰佰万元人民币，成立日期：2011年9月20日，营业期限：2011年09月20日 至长期，统一社会信用代码：911200005813453138，行业类别：其他未列明金属制品制造业。经营范围：焊接材料制造；塑料制品制造、加工。（以上经营范围涉及行业许可证的凭许可证件，在有效期限内经营，国家有专项专营规定的按规定办理）。

（二）事故相关人员情况

王立新（事故受害者），天津大桥龙兴焊接材料有限公司龙一车间后包装自动包装线8班班组长，在岗13年。主要工作内容：操控包装设备、工作量为每班包装11吨焊条（一班四人），作业程序为套盒、喷码、热塑、装箱、码垛（套盒为人工，其他为设备自动运行），操作时在装箱机旁监管设备。事发时穿工作服，戴工作帽和口罩。

（三）现场情况

事故发生现场在天津大桥龙兴焊接材料有限公司龙一车间后包装自动包装线上，包装区域设在龙一车间西侧，四周设20m×15m的长方形区域并以围栏、护网将自动包装区域与其他区域分隔开，在护网南侧设安全门，安全门处设自动包装线及包装机器臂的启动开关和急停按钮。成品焊条包装箱的入口在护网北侧，由于输送机的连续性，护网在入口处断开，传送带上部空间未设阻止人员进入的围挡。

二、事故经过和应急救援情况

（一）事故经过

2023年2月14日12点10分许，天津大桥龙兴焊接材料有限公司，龙一车间后包装自动包装线8班班组长王立新在自动包装线生产过程中发现焊条包码放倾斜，机械臂感应不到信号，停止了动作，遂从自动包装线成品入口翻入自动码垛区扶成品焊条包，由于其未从安全门进入，安全联锁装置未启动，自动包装线在运行状态下，当王立新把焊条包扶正后，机械臂感应到信号恢复正常动作，机械臂移动到抓取位时把王立新压在码垛等待区的平台上，事故发生。

（二）应急救援及事故上报情况

王书学（5班班组长）发现王立新被压后，立即给车间主任李永红打电话，李永红接到电话后赶往事发车间，到车间后打开自动包装线安全门，和王书学一同进入对王立新进行施救，同时在12时29分拨打120急救电话，施救时安排马广强（工友）人工操作把机械臂抬起，12时30分机械臂抬离后将王立新移至仓库处，在等待120到来的期间让邱志强（工友）给王立新做心肺复苏，12时37分120急救人员到达现场对王立新进行现场急救处置后送往天津中医药大学第一附属医院进行抢救，14时07分经抢救无效死亡。本次事故应急救援工作反应迅速，处置基本合理。

天津大桥龙兴焊接材料有限公司于2023年2月14日13时48分将事故上报大寺镇，13时52分大寺镇将事故情况通报区应急局，15时07分区应急管理局将事故上报至市应急管理局，本次事故企业存在迟报问题。

三、人员伤亡情况及死亡结论

王立新，男，汉族，43岁，河北省南宫市紫冢镇人，天津大桥龙兴焊接材料有限公司龙一车间后包装自动包装线8班班组长。

根据天津市公安局物证鉴定法医学尸体检验鉴定书（津公西技鉴字［2023］第00056号），王立新符合被机械臂长时间挤压胸腹部致机械性窒息死亡。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

王立新违反本公司的《包装岗位安全操作规程》，在未停止设备运行的情况下，从自动包装线未设围挡的成品入口处翻入自动码垛区，导致被机械臂挤压，是本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1. 违章作业。（王立新违规进入自动包装线内，违反本公司《包装岗位安全操作规程》第3条之规定：机器运转时，未按停止按钮，禁止移动传送或堵塞的产品一部件运转时禁止对其修补、调整、维护或进行其他操作；第12条之规定：设备运行或待机情况下禁止进入安全防护网以内区域；第13条之规定：任何人员进入安全防护网以内区域必须从安全门进入；第14条之规定：自动模式下禁止人员干预输送。

2. 安全生产教育培训不到位，企业在更换自动包装线采用新设备后未对从业人员进行专门的安全生产培训。[1]

3. 自动包装线防护网在焊条包装箱入口处断开，传送带上部空间未设置有效的防护装置阻止人员进入自动生产线内部危险区域，存在安全隐患。

4. 未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，未能采取技术、管理措施，及时发现并消除生产安全事故隐患。[2]

（三）事故性质

经现场勘察和调查取证，此次事故是一起生产安全责任事故。本次事故存在迟报问题。

五、对事故有关责任单位及人员的处理情况和建议

（一）刑事责任追究情况

天津市公安局西青分局不予立案通知书（津青公（刑）不立字〔2023〕51号）：认为犯罪嫌疑人已死亡，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百一十二条之规定，决定不予立案。

（二）对相关责任单位处理建议

天津大桥龙兴焊接材料有限公司在更换自动包装线采用新设备后未对从业人员进行专门的安全生产培训；未采取技术、管理措施，及时发现并消除生产安全事故隐患；未能教育和督促本单位的从业人员严格执行本单位的安全操作规程。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十九条、第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由西青区应急管理局对天津大桥龙兴焊接材料有限公司处以罚款人民币40万元整（肆拾万元整）的行政处罚。

（三）对相关责任人员处理的建议

李洪全，作为天津大桥龙兴焊接材料有限公司总经理，未督促、检查项目安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，处以上一年年收入40%的行政处罚；事故发生后未按照规定及时上报负有安全生产监督管理职责的部门，违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款的规定，处以上一年年收入60%的行政处罚，建议由西青区应急管理局对李洪全合计处以上一年（2022年）年收入100%的行政处罚，人民币共计217273元整（贰拾壹万柒仟贰佰柒拾叁元整）。

六、事故防范措施建议

（一）天津大桥龙兴焊接材料有限公司

1. 天津大桥龙兴焊接材料有限公司要将本次事故向公司全体员工通报，要求公司全体员工汲取事故教训，提高安全意识。总经理要彻底履行安全生产管理职责，认真督促、检查项目的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。一旦发生生产安全事故，必须严格遵照《中华人民共和国安全生产法》等法律、法规要求，及时、如实上报事故。

2. 天津大桥龙兴焊接材料有限公司要严格按照《中华人民共和国安全生产法》《生产经营单位安全培训规定》加强和规范本单位的安全生产教育和培训工作，特别是在采用新工艺、新技术、新材料或者使用新设备时，必须了解、掌握其安全技术特性，采取有效的安全防护措施，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训。同时在确保所有员工都熟悉本公司有关的安全生产规章制度和安全操作规程、掌握本岗位的安全操作技能的基础上，教育和督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，坚决杜绝此类事故再次发生。

3. 天津大桥龙兴焊接材料有限公司以此次事故为契机，对厂区内部同类型自动生产线开展专项检查，从本质安全角度确保人员进入安全防护网以内区域联动控制的安全可靠性。

4. 天津大桥龙兴焊接材料有限公司要认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

（二）政府相关部门

1. 大寺镇政府

大寺镇政府要继续深入贯彻执行安全生产十五条措施，严格落实属地政府安全生产责任，以案为鉴，加大对辖区企业检查力度，倒逼企业落实主体责任。

2. 区应急局

区应急局要严格遵照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，结合本单位“三定方案”安全生产职责划分，落实好行业监管责任，加大对辖区内工贸企业监管力度，着重督促采用新工艺、新技术、新材料或者使用新设备的企业落实安全生产教育培训的主体责任，坚决杜绝此类事故再次发生。