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2022年5月13日11时20分左右，位于杨柳青镇西河闸管理处船闸南侧的养鱼场内，天津市美合创农业科技有限公司1名工人在进行沟槽开挖作业时被塌落土方砸中，经抢救无效死亡。直接经济损失人民币42万元整（肆拾贰万元整）（不含事故行政处罚）。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）和《天津市安全生产条例》等法律法规，经区政府批准，2022年5月16日由区应急管理局牵头成立天津市美合创农业科技有限公司“5·13” 坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由区应急局、区总工会、公安西青分局、区人社局、区农业农村委、市规划资源西青分局、杨柳青镇政府组成，进行事故调查，并邀请西青区纪委监委参加。调查组组长由区应急管理局局长何凤辉担任。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范及整改措施建议。

一、基本情况

（一）相关单位情况

1. 水利部海河水利委员会海河下游管理局西河闸管理处

企业类型：事业单位，住所：天津市西青区杨柳青镇北西河闸，法定代表人：罗维元，注册资本：7790万元，有效期：2019年9月24日至2024年9月24日，统一社会信用代码：12100000401360496U，经营范围：行使辖区水行政管理职能，促进辖区综合治理与开发。辖区水行政执法与水政监察，辖区边界水利纠纷协调处理，辖区水利发展规划计划拟定于监督实施，辖区水闸管理与调度，辖区防洪方案拟定与防汛抗旱协调，辖区重点治理区水土流失预防、监督与综合治理。

2. 天津市美合创农业科技有限公司

企业类型：有限责任公司(自然人投资)，住所：天津市西青区杨柳青镇青朗园1-3-606，法定代表人：王满江，注册资本：250万(元)，成立日期：2021年7月7日，营业期限：2021年7月7日至无固定期限，统一社会信用代码：91120111MA07D55D60，行业类别：科技推广和应用服务业，经营范围：一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；食用农产品批发；水产品批发；农业机械服务；农业机械租赁；机械设备租赁；劳务服务（不含劳务派遣）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：家禽饲养；水产养殖。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）

（二）合同签订情况

该起事故发生地为西河闸管理处船闸南侧的养鱼场内，事发地土地权属人为西河闸管理处，西河闸管理处将该土地出租给天津市美合创农业科技有限公司用作养鱼池。

甲方：水利部海河水利委员会海河下游管理局西河闸管理处

乙方：天津市美合创农业科技有限公司

合同约定

1. 标的物范围

乙方有偿使用甲方船闸南侧养鱼池约16000平米场地及附属设施，具体位置详见附件《场地位置详图》（使用范围不含交通道路及绿化区域）。

2. 标的物用途

乙方用于水产养殖，不得超出经营范围。

3. 合同期限

2021年9月1日起至2022年6月30日止，共计10个月。

（三）事故相关人员及设备情况

1. 人员情况

张佃升，天津市美合创农业科技有限公司雇佣人员、杂工，张佃升于2022年2月15日进入养鱼池干活，天津市美合创农业科技有限公司与张佃升未签订劳动合同。

樊腾飞，事发挖掘机司机，持有汽车驾驶证，受雇于高守发，天津市美合创农业科技有限公司合伙人李刚亭与高守发口头约定租用高守发挖掘机并配备司机。高守发指派樊腾飞到养鱼池听从李刚亭安排作业内容。双方未签订挖掘机用工合同或协议，仅口头约定，按日计费。

高守发，个体经营者，事发挖掘机所有人，挖掘机司机樊腾飞雇佣人。

李华庆、李清元，2人均为天津市美合创农业科技有限公司雇佣人员、杂工，为张佃升工友，居住在美合创公司养鱼池宿舍。

王满江，天津市美合创农业科技有限公司法定代表人、总经理。

李刚亭，天津市美合创农业科技有限公司合伙人，樊腾飞和张佃升二人进行沟槽开挖作业由李刚亭安排实施，王满江对此事知晓，并同意。

2. 设备情况

事发挖掘机为高守发所有，购买于6年前，国产的二手车，型号为龙工60，挖掘机没有牌照。

（四）事故现场勘验和调查取证情况

事发现场正进行土方开挖作业，开挖过程中发生土方坍塌，坍塌土体为基坑南侧壁土体，坍塌土方顶部距坑顶0.5～0.8米。至事故发生时，基坑开挖已基本完成，经现场测量已事发东西向基坑为槽顶宽度1.45米，深3米的长方体形沟槽（属于危险性较大的分部分项工程范围），基坑直上直下，未放坡，无任何支撑、支护。现场有一挖掘机，挖掘机位于基坑北侧靠近池塘的外侧，距死者约5米，在基坑坑顶南侧（北侧也堆放了几乎同样高度的杂填土）堆放高3米多的大量杂填土，为基坑开挖土方临时存放。在基坑北侧墙体上，能看到一处非常明显的一个凹坑，为死者脸部被挤压到了北侧沟壁上形成的。

二、事故经过及应急救援情况

（一）事故经过

天津市美合创农业科技有限公司在租赁场地内新建了循环水养鱼池，因循环水养鱼池既有排水管损坏，计划将损坏的排水管挖出后更换为材质较好的排水管。李刚亭找到高守发租用挖掘机开挖土方，挖掘机司机为樊腾飞。5月12日上午，高守发安排拖车将挖掘机运到养鱼场内，下午1时樊腾飞吃完午饭后来到养鱼场内，王满江安排樊腾飞开挖土方找出损坏排水管，当天下午正常开挖，先挖南北向沟槽。5月13日上午7点半，樊腾飞来到养鱼场在李刚亭的安排下开始开挖作业，李刚亭同时安排张佃升配合挖掘机在沟底进行清理作业。上午11时左右，樊腾飞使用挖掘机将东西向沟槽基本开挖成型，便用挖掘机清理西侧池塘处土方，清理基本完成后，樊腾飞从挖掘机上下来查看沟槽内是否还有需要继续清理的部位，此时张佃升站在东西向沟槽东侧靠近北沟壁处，樊腾飞观察时发现沟槽南侧土方有裂纹，赶紧大喊让张佃升跑开，张佃升没有跑开，只是用手捂住脑袋蹲下防护，11时20分左右，沟槽南侧土方坍塌将张佃升砸在下面，事故发生。

（二）应急救援及事故上报情况

事故发生后，樊腾飞立即大声呼叫，李华庆、李清元、李刚亭、王满江听到呼喊后先后赶到现场，王满江、李华庆、李清元3人跳下沟槽进行施救，因条件所限施救未果，李刚亭于11时25分拨打119救援电话，按照119指示，李刚亭又拨打110及120急救电话，11时35分119、120相继到达现场，随后110人员到达现场，119组织开展救援，12时30分张佃升被救出，已无生命体征，紧急送往西青医院进行抢救，经抢救无效死亡。本次事故应急救援工作反应迅速，但在没有排除继续坍塌风险下3人跳下基坑盲目施救，应急救援处置不够合理。

李刚亭于11时26分拨打110报警，11时40分西青区应急局接公安西青分局信息通报，本次事故按照规定上报。

三、人员伤亡情况及死亡结论

张佃升，男，汉族，54岁，山东陵县人，小学文化，天津市美合创农业科技有限公司杂工。

法医学尸体检验鉴定书（津公技鉴字［2022］第04497号）：张佃升系被泥土掩埋后窒息死亡。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

现场进行基坑沟槽开挖过程时，未按照规定采取放坡开挖或者侧壁支护防护措施，坑顶大量堆载致使边坡承重力过大，土层失稳发生坍塌，导致沟槽内作业人员张佃升被埋身亡，是造成事故的直接原因。

（二）间接原因

1. 水利部海河水利委员会海河下游管理局西河闸管理处

水利部海河水利委员会海河下游管理局西河闸管理处将其养鱼池约16000平米场地及附属设施出租给天津市美合创农业科技有限公司，对承租单位的安全生产工作管理不到位，未能及时发现承租单位存在的安全问题并督促整改。

2. 天津市美合创农业科技有限公司

（1）天津市美合创农业科技有限公司未按照规定建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度。

（2）天津市美合创农业科技有限公司未按照规定对张佃升、樊腾飞等人进行安全教育和培训。

（3）天津市美合创农业科技有限公司在进行土方开挖作业施工前未组织工程技术人员编制专项施工方案，仅口头交待开挖沟槽的大概宽度、深度便盲目施工，在施工过程中未安排专门人员进行现场安全管理。

（三）事故性质

经现场勘察和调查取证，此次事故是一起生产安全责任事故。本次事故不存在迟报、漏报、瞒报、谎报现象。

五、处理建议

（一）司法机关处理的有关责任人

1. 樊腾飞，涉嫌重大责任事故罪，天津市公安局西青分局已于2022年5月14日依法对其实施刑事拘留，并于2022年6月20日被取保候审。

2. 李刚亭，涉嫌重大责任事故罪，天津市公安局西青分局于2022年5月14日依法对其实施监视居住。

3. 王满江，涉嫌重大责任事故罪，天津市公安局西青分局于2022年5月14日依法对其实施监视居住。

4. 高守发，涉嫌重大责任事故罪，天津市公安局西青分局于2022年5月14日依法对其实施监视居住。

（二）对相关责任单位处理建议

天津市美合创农业科技有限公司

未按照规定建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度；未按照规定对张佃升、樊腾飞等人进行安全教育和培训；在进行土方开挖作业施工前未组织工程技术人员编制专项施工方案。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八条第一款；《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十条第一款。对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，建议由西青区应急管理局对天津市美合创农业科技有限公司处以罚款人民币40万元整（肆拾万元整）的行政处罚。

（三）对相关责任人处理的建议

1. 张伟，作为水利部海河水利委员会海河下游管理局西河闸管理处办公室主任，负责固定资产出租管理工作，对承租单位（天津市美合创农业科技有限公司）的安全生产工作管理不到位，未能及时发现承租单位单位存在的安全问题并督促整改，对事故发生负有管理责任，建议给予张伟诫勉谈话处理。

2. 王满江，天津市美合创农业科技有限公司主要负责人，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（二）（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，处以上一年年收入40%的行政处罚，建议由西青应急管理局对王满江处以上一年（2021年）年收入40%的行政处罚，人民币共计19200元整（壹万玖仟贰佰元整）。

六、事故防范措施建议

（一）水利部海河水利委员会海河下游管理局西河闸管理处

水利部海河水利委员会海河下游管理局西河闸管理处要严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的要求，全面落实单位安全生产主体责任，在今后进行场所出租时，必须严格按照规定对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，及时督促整改发现的安全问题。

（二）天津市美合创农业科技有限公司

1. 天津市美合创农业科技有限公司主要负责人王满江要深刻吸取此次事故教训，认真履行公司主要负责人各项安全生产管理职责，建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，避免生产安全事故发生。

2. 天津市美合创农业科技有限公司要进一步加强作业现场安全管理，尤其是对国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，必须严格落实下列规定：（1）实行危险作业内部审批制度，确认现场作业条件、作业人员的上岗资格及配备的劳动防护用品符合安全作业要求；（2）配备相应的安全设施，采取安全防范措施，确定专人现场统一指挥和监督；（3）进行危害风险评估，制定控制措施、作业方案、安全操作规程；（4）制定应急救援预案，发现直接危及人身安全的紧急情况时，采取应急措施。

3. 天津市美合创农业科技有限公司要严格按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程， 掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，一律不得上岗作业。