天津市聚红信机电设备科技有限公司“7·6” 一般高处坠落事故调查报告
2025年7月6日20时12分许,位于西青区李七庄街的于泽佳园小区10号楼,天津市聚红信机电设备科技有限公司的空调安装人员从楼顶索降至10层设备平台处,在为住户完成空调外机安装后利用绳索降落至地面过程中发生一起高处坠落事故,造成1人死亡。直接经济损失138万元(不含事故罚款)。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《天津市安全生产条例》等法律法规,经西青区政府批准,区应急管理局牵头组织成立了天津市聚红信机电设备科技有限公司“7·6”一般高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组),事故调查组由区应急局、区商务局、公安西青分局、区总工会、区人社局、李七庄街道办事处派人组成,履行事故调查组职责,开展事故调查工作,邀请西青区纪委监委、西青区人民检察院参加。调查组组长由区应急管理局局长担任。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对事故有关责任单位及人员的处理情况和建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范及整改措施建议。经调查认定,天津市聚红信机电设备科技有限公司“7·6”一般高处坠落事故是一起因作业人员安全意识淡薄及安全防护措施不到位引起的一般生产安全责任事故。有关情况报告如下:
一、基本情况
(一)相关单位情况
1.京小服科技服务有限公司(以下简称“京小服公司”)
京小服公司成立于2020年7月10日,经济类型:有限责任公司(外商投资企业法人独资),注册资本:300万元人民币,法定代表人:张某明,统一社会信用代码为91371102MA3TGU0U30,详细地址:山东省日照市东港区石臼街道海曲东路396号日照国际财富中心22层全层,行业类别:互联网和相关服务。经营范围:许可项目:职业中介活动;住宅室内装饰装修;检验检测服务;室内环境检测;道路货物运输(不含危险货物)。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目:信息系统集成服务;体育用品设备出租;信息咨询服务(不含许可类信息咨询服务);环保咨询服务;人力资源服务(不含职业中介活动、劳务派遣服务);服装、服饰检验、整理服务;劳务服务(不含劳务派遣);家具安装和维修服务;对外承包工程;普通机械设备安装服务;家政服务;洗染服务;居民日常生活服务;家用电器安装服务;住宅水电安装维护服务;珠宝首饰回收修理服务;机动车修理和维护;计算机及办公设备维修;通讯设备修理;日用电器修理;日用产品修理;鞋和皮革修理;自行车修理;建筑物清洁服务;专业保洁、清洗、消毒服务;洗车服务;电子、机械设备维护(不含特种设备);室内空气污染治理;工程和技术研究和试验发展;环境保护监测;专业设计服务;技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;创业空间服务;物业管理;普通货物仓储服务(不含危险化学品等需许可审批的项目);日用百货销售;家用电器销售;金属材料销售;建筑材料销售;塑料制品销售;橡胶制品销售;机械设备销售;电气设备销售;通讯设备销售;二手日用百货销售;单用途商业预付卡代理销售;通用设备修理;专用设备修理;电气设备修理;企业管理咨询;供应链管理服务;信息技术咨询服务;市场营销策划;礼仪服务;会议及展览服务;装卸搬运;再生资源回收(除生产性废旧金属)。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)
2.天津市聚红信机电设备科技有限公司(以下简称“聚红信公司”)
聚红信公司成立于2019年11月6日,经济类型:有限责任公司,注册资本为100万元人民币,法定代表人宋某贞,统一社会信用代码:91120111MA06UPY437,详细地址:天津市西青区中北镇中北大道北侧枫桦园9-1-901-1。行业类别:科技推广和应用服务业。经营范围:机电设备技术开发、安装;空调安装、维修;管道、冷库安装;家用电器、电动工具、五金交电、空调配件、电子设备、金属材料批发兼零售;监控设备安装、销售;家用电器租赁;劳务服务;货运代理服务。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)
聚红信公司主营空调售后安装及维修服务,公司实际经营者王某霞,全面负责公司生产经营管理工作,是公司的主要负责人。
(二)合同签订情况
合同名称:京东服务+服务合作协议
甲方:京小服公司
乙方:聚红信公司
合同内容:甲方通过安维系统对乙方进行派单,乙方使用甲方的派工信息系统进行实名制派工,进行安装类服务,自服务完成后由乙方提供产品保质期内的安装责任担保。乙方需向甲方提供服务人员名单,名单内容应包括:姓名、服务区域、电话、身份证号、身份证复印件及其他法律法规要求的资质证书(包括但不限于家用空调安装维修工程师需取得国家安监部门认可的《高处作业证》)。乙方应对其所提供的资质、工具设备、人员资质和技术能力等内容的真实性、准确性负责。乙方为甲方客户提供服务时,必须确保有资质人员上岗。
甲乙双方签订了《安全管理协议》,约定了双方的安全生产管理责任。
(三)涉事场地情况及作业背景
天津市西青区李七庄街的于泽佳园小区**号楼10**室户主冯某龙之子在京东平台上为该房屋购买了一台康佳品牌的柜机空调。2025年7月4日12时许,聚红信公司在京小服公司的线上平台上接到安装该空调的订单,聚红信公司工作人员和冯某龙进行电话联系,预约7月6日进行安装。7月6日8时许,聚红信公司将该空调的安装订单派给公司的安装师傅周某。2025年7月6日17时28分许,周某电话联系聚红信公司的另外两名安装师傅顾某、孙某杰,约定当日二人协助周某进行空调安装工作。
按照聚红信公司与周某签订的《空调安装维修承包书》,聚红信公司规定了空调安装师傅的服务规范、奖惩情况以及安装费的结算周期和标准。聚红信公司按照季度对空调安装师傅结算安装费,旺季过后结算一次,年底结算一次,按照空调安装完成数量计件结算。
(四)事故单位安全管理情况
1.京小服公司
京小服公司对服务商空调安装师傅高处作业证件进行了审核,对服务商相关人员开展了安全生产教育并进行考核,考试合格后方可上岗作业;定期对服务商作业情况开展安全监督检查,并每季度对服务商网点安全质量表现评价工作开展情况进行评价,评价工作覆盖合同全部周期,并对评价不合格的服务商采取约谈、列入黑名单和退出等措施。
2.聚红信公司
聚红信公司未设置专门的安全管理机构,未配备专职或兼职安全管理人员。公司未编制全员安全生产责任制、事故隐患排查治理制度、生产安全事故应急救援预案等各类安全管理制度。公司对从业人员进行培训教育后未进行考核,未能保证从业人员具备必要的安全生产知识。公司未针对本次作业特点进行安全风险辨识,未能监督现场作业人员正确佩戴、使用劳动防护用品,未能采取技术、管理措施,及时发现并消除上述生产安全事故隐患。
(五)事故发生经过
2025年7月6日18时30分许,周某到达冯某龙家中,先自行开始空调内机的安装工作。19时许,顾某、孙某杰一同抵达,此时周某已经基本将空调内机安装完毕。19时4分,周某通过线上系统对该工单进行打卡。因该房屋的户外设备平台两侧外墙均无窗户,无法从室内直接到设备平台处安装空调外机,周某便提议从楼顶用绳索将他本人及空调外机吊至10层设备平台进行安装,故冯某龙带领周某、顾某、孙某杰一同前往18层楼顶。到达楼顶后,周某自行穿好五点式安全带,并将白色作业绳系在安全带上,由顾某将作业绳尾部缠绕在楼顶的水泥通风管井台上固定。顾某、冯某龙、孙胜3人一同拉拽作业绳将周某从楼顶缓慢放至10层设备安装平台处。随后楼顶3人又使用橙红色吊装带将空调外机降至10层设备平台,在空调外机下降过程中吊装带长度不够,因楼顶处连接周某的作业绳尾部仍有约4.5米余量,顾某便准备将作业绳和吊装带尾部使用系扣方式连接延长,但冯某龙认为顾某系绳速度较慢,主动帮忙自行将作业绳和吊装带尾部以辫花系扣方式连接,吊装带接长后将空调外机吊降至10层设备平台。随后顾某乘坐电梯下至1001室屋内与周某隔墙配合进行空调内机、外机连接安装工作,孙某杰将吊装带收回至屋顶,未解开吊装带与作业绳系扣。
19时34分,空调外机安装完毕,顾某返回楼顶,周某通过线上系统再次打卡,上传空调外机安装完毕图片。随后,楼顶三人便继续开始以相同方式下放作业绳将周某降至地面。在下降过程中作业绳长度已尽,三人便继续下放与作业绳系扣在一起的吊装带使周某下降。20时10分许,孙某杰感到手中吊装带突然松弛,众人从楼顶无法观察到地面情况,便立即与顾某、冯某龙乘坐电梯至地面,发现周某已坠落至一层通风井台上,事故发生。
(六)现场勘验情况
经现场勘察,事发位置位于天津市西青区李七庄街的于泽佳园小区10号楼,该楼共18层,楼高约54米,安装空调外机的设备平台位于该楼西北角,设备平台两侧外墙均无窗户,无法从室内直接到设备平台处安装空调外机。
事故作业中使用的安全保护设备:1.白色作业绳,长约48米;2.橙红色吊装带长约30米,宽约3厘米;3.tupa牌五点式全身安全带,材质:高强度涤纶+合金钢,织带:宽45毫米,厚1.9毫米,产品标准GB6095-2021。上述用品均为周某自行准备。
周某坠落位置为高度约1.5米的一层通风井台上,在其坠落的头部位置仍有血迹及擦拭伤口使用的卫生纸。
(七)人员死亡和直接经济损失情况
死者周某,男,汉族,33岁,学历:初中,黑龙江省齐齐哈尔市人,身份证号:230227********1919,持有有效高处作业证件,证号:T230227********1919。
天津迪安司法鉴定中心司法鉴定意见书(津迪安〔2025〕病理鉴字第356号)鉴定意见:被鉴定人周某符合高坠至颅脑损伤死亡。
事故直接经济损失人民币138万元(不含事故罚款)。
二、事故应急处置及评估情况
(一)事故信息接报及响应情况
2025年7月6日21时7分,区应急局接市应急局核查询问,随即区应急局会同李七庄街核实相关情况时,企业将事故情况上报。21时28分,区应急局将事故核查情况上报至市应急局。本次事故按规定上报,不存在迟报、漏报、谎报、瞒报等情况。
(二)事故现场应急处置情况
冯某龙、顾某、孙某杰发现周某坠落后,第一时间查看周某情况,此时周某仰面朝上躺在一层通风井台上,头靠墙角、脚朝外,头部与地面接触及面部有血迹,对救援人员呼喊无回应,但手部仍可自行擦拭面部血迹。20时15分许,孙某杰使用冯某龙提供的毛巾捂住伤口,顾某拨打了120急救电话,10分钟左右救护车到达现场,随后将其送往天津市第一中心医院。7月7日4时30分许,院方宣布周某经抢救无效死亡。
(三)事故应急处置评估
在本次事故中,事故单位应急救援工作反应迅速,处置基本合理。
在本次应急救援处置过程中,区委、区政府事故信息报送渠道通畅,信息流转及时;李七庄街、区级相关部门响应迅速、协调有序,响应程序规范,应急指挥得当。
三、事故原因分析
(一)直接原因
周某在10层完成空调外机安装后,冯某龙、顾某、孙某杰3人通过下放绳索的方式使周某下降至地面,在下降过程中,作业绳与吊装带连接而成的绳索从系扣处滑脱断开,导致周某从高约8米处坠落至1层通风井平台,是本次事故发生的直接原因。
(二)间接原因
1.聚红信公司未建立健全各类安全生产规章制度。公司未制定全员安全生产责任制、隐患排查治理制度、高处作业操作规程、生产安全事故应急救援预案等安全生产管理制度,致从业人员职责不清、无章可循。
2.聚红信公司未能监督从业人员在高处作业过程中采取有效的安全防护措施。一是周某在高处作业过程中未佩戴安全帽;二是在高处作业过程中由非专业人员采用打结的方式延长作业绳,致作业绳不可靠、不牢固,降低了其安全防护效能。
3.聚红信公司对从业人员的安全生产教育和培训不到位。公司对从业人员进行培训教育后未进行考核,未能保证从业人员具备必要的安全生产知识。
4.聚红信公司对生产事故隐患的排查治理工作不到位,未能采取技术、管理措施,及时发现并消除上述生产安全事故隐患。
四、对事故有关责任单位及人员的处理情况和建议
(一)司法机关处理建议
天津市公安局西青分局于2025年7月7日对该起案件受案侦查。
(二)对责任单位处理建议
聚红信公司未建立健全各类安全生产规章制度;对从业人员劳动防护用品佩戴使用情况的监督管理不到位;对从业人员的安全生产教育和培训不到位;对事故隐患的排查治理不到位,未采取技术、管理措施,及时发现并消除生产安全事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第四十五条、第四十一条第二款、第二十八条第一款的规定,对事故发生负有责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第(二)项的规定,建议由西青区应急管理局对聚红信公司依法予以行政处罚。
(三)对责任人员处理的建议
王某霞,作为聚红信公司主要负责人,未督促、检查项目安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定,处以上一年年收入40%的行政处罚。建议由西青区应急管理局对王某霞处以上一年(2024年)年收入40%的罚款。
五、事故防范措施建议
(一)聚红信公司
1. 要认真吸取此次事故的教训,严格按照《中华人民共和国安全生产法》中有关规定,切实落实安全生产企业主体责任,建立健全全员安全生产责任制、隐患排查治理制度各类安全生产管理制度,并按照制度落实各项举措要求。
2. 要建立健全并落实安全生产教育培训及考核制度。按照安全生产教育培训制度和培训计划,结合作业现场实际情况开展有效的安全生产教育培训,切实提高员工安全意识,增强员工的操作技能,必须培训考核合格才能安排上岗作业。
3. 建立危险作业安全管理制度,加强危险作业安全管理,开展危害风险分析评估,制定作业方案或安全操作规程,制定并落实安全管控措施,有效督促作业人员正确佩戴使用劳动防护用品,确保作业人员在高处作业时得到有效的安全防护。
4. 要认真落实生产安全事故隐患排查治理制度,根据本单位的生产经营特点,对安全生产状况进行经常性检查,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。
(二)京小服公司
要深刻吸取事故教训,并组织开展事故通报会,以案为鉴让工人切实受到教育。树立安全发展理念,严格按照法律法规的要求加强对外承包商的安全管理职责。加强对项目承包单位的安全工作统一协调、管理,严禁以包代管、一包了之,加强对服务商安全生产工作的检查及行业指导,督促服务商认真遵守施工规程和技术规范,发现问题及时督促其进行整改。
(三)政府相关部门
1. 李七庄街道办事处
要深刻吸取事故教训,深入贯彻执行安全生产十五条措施,强化属地管理责任落实,以案为鉴,督促辖区内各村居、社区加强对室外高空作业的安全管理工作,做好宣贯教育,坚决防范此类事故再次发生。
2.?区商务局
要严格遵照安全生产十五条措施和“三管三必须”的要求,进一步落实好行业监管责任,以案为鉴,加大对行业内空调安装维修服务领域的安全生产监督指导力度,坚决遏制此类事故再次发生。
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